BIENVENUE SUR PEDIABLOG


Les articles, réflexions et informations de ce blog ont pour but de faire passer des messages, donner des avis, faire part d'expériences professionnelles, proposer des échanges, des réflexions et initier des discussions à propos de la santé physique et psychique de l'enfant. Ce blog se veut aussi lanceur d'alertes à propos d'éventuels dysfonctionnements de notre système de santé, il sera alors parfois dérangeant, bousculant le médicalement correct et les discours officiels bien huilés et aseptisés. Tous les intervenants le font bénévolement et n'ont aucun conflit d’intérêt avec l'industrie pharmaceutique ou agro-alimentaire. Les textes publiés sur ce blog sont la propriété intellectuelle de leurs auteur(e)s. Leur publication ne saurait donc en aucun cas se faire sans leur autorisation. Le petit cadre situé à droite sous le terme "Rechercher sur PEDIABLOG" vous permet d'inscrire un thème que vous recherchez éventuellement sur le site. En complément, le cadre vertical "TAGS", situé à gauche, contient aussi les principaux mots-clés qui permettent d'avoir accès à tous les articles qui se rapportent à ce sujet. On peut accéder aux articles plus anciens, classés par ordre chronologique, en faisant défiler le contenu du cadre situé juste en dessous "EN REMONTANT LE TEMPS".

Nous vous souhaitons une bonne lecture et tous les auteur(e)s seront heureux de lire vos commentaires et critiques pour une discussion qui ne pourra être qu'enrichissante. Si vous n'y arrivez pas, envoyez votre commentaire à l'adresse suivante: dominique.le.houezec@freesbee.fr. Un "web's doctor" vous publiera. Les remarques déplacées, agressives, injurieuses, racistes seront censurées de même que les commentaires à caractère politique ou religieux.

28 août 2012

L'AIR QUE L'ON AVALE



"L'air que l'on respire. C'est le même pour tous, De nos ancêtres au fond des âges,  A nos p'tits bambins qui poussent,   l'air que l'on respire C'est le même pour tous"

(Michel JONASZ)

Il n'est permis de douter ni du talent ni de la conviction du chanteur mais de son affirmation : L'air que l'on respire serait-il le même pour tous ? Sans parler de la composition de l'air sûrement meilleur à St Moritz qu'à St Maur et pour ne rester que dans le domaine de la pédiatrie...



Certains bébés naissent avec un équipement respiratoire incomplet ou malformé qui va handicaper leur nécessaire adaptation physiologique à la vie extra-utérine et partant, leurs premières relations au monde. L'oxygène, la ventilation, le surfactant (1) ou la chirurgie vont y pallier le plus souvent et c'est très bien. D'autres enfants ont la malchance de vivre des relations intrafamiliales gravement perturbées où le trans-générationnel tordu rend l'atmosphère proprement irrespirable. Une patiente de Joyce Mc. DOUGALL (2) racontait qu'elle faisait toujours une crise d'asthme dans le train qui la rapprochait du domicile de sa mère ( uniquement dans ce train-là et que pour le voyage aller). Il est aussi certains enfants qui vont faire un singulier usage de leur respiration pour attirer l'attention du médecin sur leur souffrance.

Armelle (ou quand un ballonnement inquiétant révèle un gros pavé)



Armelle est âgée de 3 ans et 4 mois quand elle m’est amenée pour la première fois par sa mère. C’est la deuxième fille du couple. Elle a des symptômes essentiellement digestifs qui vont crescendo depuis deux mois. Il s’agit de vomissements dont certains sont provoqués, d’éructations, de crises douloureuses abdominales mal supportées. Le transit est variable, alternant constipation et selles liquides, on relève une anorexie sélective et une phobie des morceaux. Mais c’est surtout un ballonnement abdominal qui semble préoccuper la mère, Mme X. L’examen clinique paraît normal et, lors de cette première consultation, je ne trouve pas de  ballonnement abdominal. La courbe de croissance montre une certaine stagnation pondérale mais pas vraiment alarmante. 

La mère d'Armelle me dit que sa fille la sollicite beaucoup. Elle évoque des difficultés de sommeil anciennes, mais qui se sont accentuées ces dernières semaines, un blocage à l’école avec des pleurs intenses lors de la séparation et un mutisme électif. Elle me confie que la relation n’a jamais été simple entre elles deux. Reconnaissant cependant que c'est pourtant mieux depuis qu’elle-même est récemment sortie de l’hôpital psychiatrique. Elle vient d’y séjourner pendant quinze jours. À ce moment, Armelle s’agite et recherche dans la caisse de jouets des petites cartes en carton qui représentent un jeu de familles : elle a en main une petite fille vêtue de rose et je l’entends demander à sa mère où est la carte représentant la maman. C’est l’occasion pour moi de proposer à sa mère de reparler de cette hospitalisation. C’est alors qu'elle souligne l'importance, pour elle, que ses propres parents ne soient pas au courant de cette hospitalisation en psychiatrie.


Les trois consultations suivantes s’étalent sur un mois. Comme il en avait été convenu, la mère amène Armelle en urgence, en cas de ballonnement abdominal notable. Mon constat clinique du ballonnement et son caractère impressionnant vont conférer à ce signe une importance cruciale (3). J’ai demandé à la mère d’Armelle d’établir un agenda de la douleur et du ballonnement : il se trouve que celui-ci est absent le matin et apparaît dans la journée. Je réalise un toucher rectal (ce qui est exceptionnel dans ma pratique et dont la culpabilité a curieusement été recouverte d’amnésie jusqu’au jour où je rédige cette observation). Je demande des radiographies, qui montrent une dilatation importante de la poche à air de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon. Il est parallèlement réalisé différentes analyses sanguines pour écarter une intolérance au gluten ou encore une manométrie rectale afin d'éliminer une maladie de Hirschsprung…


Lors de ces consultations, la mère d'Armelle me confie son ambivalence intense pendant la grossesse (et notamment le désir que celle-ci s'interrompe quand elle sait qu’elle attend une fille). Elle évoque l’allaitement maternel écourté par sa fatigue, les pleurs incessants qui n’étaient calmés que par la promenade dans les bras, les soucis occasionnés par l’alimentation qui devait être très mixée et la constipation nécessitant l’utilisation de suppositoires voire d’une petite sonde facilitatrice. Cette mère, faisant allusion à son métier touchant à la petite enfance, me dit de façon désabusée : "Faire ce métier-là, avoir deux filles, et ne pas être capable de les élever !". C’est à ce moment que je propose qu’Armelle soit vue par mon collègue psychologue clinicien qui travaille dans le même lieu que moi, d'autant que je suis plutôt rassuré par un diagnostic proposé par des collègues qui ont lu mon observation sur un forum de discussion pédiatrique (4) et y ont répondu de façon très argumentée.



Quelques jours plus tard, elle demande à me voir sans sa fille qui est à ce moment chez mon collègue psychologue. Elle me dit, en rougissant, qu’elle veut me confier quelque chose "d’un peu stupide": elle ne peut s’empêcher d’avoir très peur de laisser Armelle seule avec mon collègue : "Il pourrait la toucher" (comprendre bien sûr, l’attoucher). L’angoisse de cette mère est en rapport avec un traumatisme de sa propre enfance : elle a subi des attouchements sexuels de la part de son grand-père. Je lui propose d’en parler moi-même au psychologue. Je lui suggère également d’en parler elle-même directement. Je me rappelle avoir trouvé un peu étrange ma double proposition, mais Mme X parait d’accord et soulagée qu’il y ait divulgation et répartition de ce secret à l’intérieur du cabinet. 

Le psychologue fait alors à Mme X la proposition de rentrer sans frapper à tout moment si elle le souhaitait. Bien qu'elle ne l'a pas réalisé, il me confiera plus tard combien il avait ressenti cela comme un viol potentiel de son espace de travail. Mais grâce à cette proposition, le cadre de travail avait été posé et rapidement, le mutisme d’Armelle va s’estomper; elle peut désormais jouer et dessiner en s’appuyant sur lui.



Un mois plus tard, le ballonnement abdominal a disparu. Je ne raconterai pas ici tous les aléas du suivi pédiatrique ultérieur. Il me suffira d'ajouter que le ballonnement abdominal réapparaîtra (avec d'autres symptômes somatiques puis de type obsessionnel) notamment lors de situations de souffrance maternelle (fausses couches, nouvelles hospitalisations en milieu psychiatrique). Je serai amené à ré-adresser plusieurs fois Armelle au psychologue puisqu’elle le demandait explicitement à sa mère : "Je n'ai pas fini de parler au Monsieur".

La mère d'Armelle me disait alors : "J’ai tendance à penser que j’y suis pour quelque chose". Cette réflexion maternelle, qui est une prise de conscience, parait intéressante dans la perspective d’une reconstitution de l’histoire du premier développement de l’enfant, « le symptôme de l’enfant sonnant le rappel des insuffisances maternelles dans la relation primordiale. On voit là s’amorcer de la sorte l’appropriation par la mère du corps de l’enfant avec son inscription dans les évènements de l’histoire du père ou de la mère » (5)


Emmanuelle (ou quand un ballonnement inquiétant conclut un gros pavé)

Emmanuelle a 19 ans 1/2. C'est ma patiente la plus âgée. J’assure son suivi depuis sa naissance et son dossier médical est le plus volumineux de mon armoire.  C'est  au moment où je travaille la séparation du pédiatre avec elle, ses parents et le médecin généraliste (qu'ils ont choisi) que de curieux symptômes vont sur plusieurs mois progressivement monter en puissance.

Le matin, le ventre est plat et le soir, me dit sa mère, "on croirait qu'elle est enceinte de neuf mois". Il y a donc un ballonnement abdominal qui s'accompagne, quand il est maximum, d'une angoissante dyspnée (les coupoles diaphragmatiques sont remontées par l'air abdominal et les poumons ont une course insuffisante). Il y a aussi des douleurs abdominales, des éructations, des gaz, mais pas de vomissements. Le transit de base serait plutôt constipé.

Emmanuelle va donc consulter à plusieurs reprises, toujours en début de soirée, aux urgences pédiatriques puis adultes. Le cliché de son abdomen pris aux urgences, sans préparation, est impressionnant.

Radio abdominale en position debout prise au Urgences
Remarquer l'aérogastrie et l'aérocolie importantes
Les médecins proposent divers examens complémentaires, un transit du grêle (6) et un breath-test (7), ils évoquent une occlusion intestinale et parlent d’effectuer une gastrostomie (pour évacuer  l’air ?). Ces examens me paraissent inutiles et le traitement envisagé peu réaliste, et surtout particulièrement traumatique compte tenu de l'histoire d'Emmanuelle.

Emmanuelle est en effet atteinte d'une pathologie pluri-malformative à révélation néonatale, non étiquetée, malgré de très nombreux avis. Elle souffre d’une malformation des cordes vocales avec laryngomalacie associée à un reflux gastro-œsophagien massif. Elle a une cypho-scoliose d'aggravation progressive avec une moelle épinière bas insérée et quelques anomalies osseuses et articulaires rentrant dans le cadre probable, quoique non répertorié, des ostéochondrodysplasies. Emmanuelle présente un léger retard cognitif partiellement expliqué par une leucodystrophie atypique, et aggravé par une surdité d'intensité moyenne appareillée… Et je suis sûr d'en oublier !

C'est maintenant une jeune adulte qui paraît encore une enfant : elle mesure 1,46 m. Son visage est très rond, le sourire est venu progressivement en cacher la dysmorphie. Elle a subi ou bénéficié, c'est selon, de très nombreuses hospitalisations qui se sont étalées depuis la toute petite enfance jusqu'à la grande adolescence. Il y a eu de multiples décompensations respiratoires (laryngées, broncho-pulmonaires). Il y a eu des difficultés alimentaires précoces avec alimentation par gavage puis par gastrostomie. Sans parler des traitements chirurgicaux multiples : son rachis a été redressé plusieurs fois, puis son reflux jugulé par une intervention de Nissen. J’avais compté dix anesthésies en deux ans, sous couvert d'une trachéotomie conservée pendant cinq ans, car elle a bien sûr une insuffisance pulmonaire restrictive. L’ablation de la trachéotomie, il y a deux ans et demi, a été relayée par une ventilation nocturne qualifiée de "non invasive" (VNI). Celle-ci, si elle n'explique pas le ballonnement abdominal inexistant le matin et maximum le soir, a peut-être contribué à l'installation de difficultés de sommeil.

Je suis sûr d'en oublier encore. Oui bien sûr... J'oubliais le décès, à l'âge de 16 mois par hyperthermie maligne, de sa sœur jumelle Sandra atteinte de la même pathologie très rare, de celles que la médecine qualifie "d'orphelines"(8). Ce signifiant me fait aussi songer à la mère d'Emmanuelle qui, ayant été adoptée, n'a pu connaître ses propres parents.
  
Emmanuelle m'a bien aidé, ce soir-là, à me rappeler le diagnostic porté pour Armelle quelques années plus tôt. Elle a émis, de façon très opportune et à plusieurs reprises, un petit bruit d'inspiration, dit "cri aigu de souris" ou  "squeaky noise", qui n'était pas un stridor mais bien un gloussement, un tic d'avaleur d'air.  


Le syndrome des avaleurs d'air ("Air Swallowing")

Il s'agit là d'une entité peu connue pourtant répertoriée dans les troubles fonctionnels de l'enfant. Les critères dits de Rome II (revus en 1999/2000) exigent pour ce diagnostic (9) deux ou plus des symptômes suivants sur une durée d’au moins 12 semaines (non consécutives) dans l'année précédente :
- déglutition d'air
- distension abdominale due à une rétention intra-luminale d'air
- éructations fréquentes et augmentation des flatulences   
Les auteurs insistent aussi sur deux très bons signes retrouvés chez Armelle et Emmanuelle :
- la variabilité du ballonnement dans la journée (avec un maximum vespéral)
- l'aérogastrie radiologique très importante.



Curieux syndrome que l’on pourrait appeler aérophagie si ce terme n’était galvaudé. L'aérophagie, toujours évoquée comme explication des coliques du nourrisson par la famille, les vendeurs de lait et même certains pédiatres... Curieux syndrome qui est probablement très sous diagnostiqué : une équipe hospitalière de Tours (10)  fait état de 13 cas personnels sur trois ans alors que la littérature pédiatrique (12) n’en décrit que 18 cas en 35 ans. Cet article tourangeau a en outre l’intérêt de montrer que ces enfants avaleurs d’air ne sont pas atteints de pathologies neuro-psychiatriques lourdes comme cela était antérieurement rapporté, mais qu’il y a chez eux une grande anxiété et un climat familial favorisant une inquiétude excessive.

Le traitement consiste d'abord en des conseils hygiéno-diététiques visant à limiter la prise d'eau gazeuse et d'aliments favorisant la fermentation intra-luminale (choux). On peut aussi conseiller la prise de charbon. Les auteurs évoquent l'intérêt d'une rééducation orthophonique de la déglutition et d'une prise en charge en psychothérapie. 



Je voudrais souligner pour conclure :


1. Il faudrait évoquer le statut incertain de la psychosomatique de l'enfant, vaste territoire à la marge, peu exploré par les somaticiens (malgré mon souhait répété, je n'ai pu dialoguer avec le gastroentérologue qui avait examiné Emmanuelle). Il faut ajouter, pour être complètement honnête, que la psychosomatique du nourrisson et de l'enfant demeure méconnue de beaucoup de praticiens de la psyché. La théorie psychosomatique est quelquefois un peu aride et réductrice (pensée opératoire, comportement vide, dépression froide…). Elle a été heureusement revisitée à la suite de Léon Kreisler par des auteurs tels que Rosine Debray (11). Le langage courant, dans des expressions aussi familières que "tu me pompes l'air", "tu ne manques pas d'air" ou "c'est une véritable usine à gaz", rend pourtant bien compte de la réalité de l'ancrage du langage  dans le soma (et donc de la psyché dans le soma) et de la pertinence de l'abord psychosomatique.




2. Il me semble que le pédiatre a très souvent une bonne expérience de ces pathologies dites psychosomatiques. Certaines sont très fréquentes (coliques, pleurs, reflux gastro-oesophagien). S'il ne veut pas être un  "Monsieur Jourdain" de la psychosomatique, le pédiatre se doit d'être bien formé à ces théories et à cette pratique. Une perspective diachronique lui  est permise par la possibilité de suivi durant de longues années. Il est donc particulièrement bien placé pour observer un continuum de symptômes (par exemple de la régurgitation et des troubles du sommeil du nourrisson jusqu’à la crainte de ne pas arriver à lire en CP). Le Pédiatre peut en être le témoin, le dépositaire, le contenant et quelques fois leur donner sens en direct ou a posteriori, même si on sait bien que toute reconstruction peut se révéler aléatoire et donc problématique. Le principal est sans doute que l’enfant et ses parents puissent travailler aussi le symptôme en s’appropriant des éléments de leur histoire

3. L’intérêt pour certaines familles d’un lieu spécifique dédié à l’enfance, rassemblant plusieurs intervenants de professions différentes qui peuvent fonctionner de façon parallèle et quelquefois concertée, dans le respect de la confiance et de la confidentialité que nos patients nous accordent. Cela est réalisé, et depuis longtemps, dans les CAMPS et les CMPP, mais plus rare dans la pratique dite libérale.



4. L’apport de l’analyse du contre-transfert du praticien. Ici je pense que j’ai du être sensible à l’aspect "petite fille timide et fragile" de la  mère d'Armellle, aspect qu’elle partageait d’ailleurs avec sa fille. Cet aspect peut être travaillé par le praticien dans des groupes de supervision ou de type groupe Balint.



Alain QUESNEY



(1) Les cellules pulmonaires du nouveau-né produisent une substance tensioactive appelée surfactant qui fait défaut au prématuré risquant d’entraîner à la naissance, lors des premiers mouvements respiratoires, une détresse respiratoire appelée maladie des membranes hyalines. On utilise alors, chez ces bébés qui sont en service de réanimation néonatale, un médicament qui est un surfactant exogène.

(2) MaC DOUGALL Joyce. Théâtres du corps : Le psychosoma en analyse. Folio-Gallimard, 2003
(3) Le ballonnement a souvent, chez le jeune enfant, une signification indubitable d’organicité traduisant une occlusion de cause chirurgicale ou tout au moins une sub-occlusion par obstacle. La nature du pédiatre ayant horreur du vide diagnostique, son éducation  médicale le pousse à remplir ce vide par des hypothèses plus ou moins pertinentes : c’est ce que Mickaël Balint (1996) a appelé « l’élimination du diagnostic somatique » par les examens médicaux appropriés. BALINT Michael : Le médecin, son malade et la maladie. Payot, 1996. 

(4) Je remercie ici les docteurs Olivier Mouterde et René Mettey, du forum de Médecine et Enfance. Je n'oublie pas dans les remerciements mon associé Dominique Le Houézec, pour son soutien technique et moral qui ne s'est pas démenti depuis trente ans !
(5) BRUN Danièle, BERNARD François: Le corps. Bayard Éditions, 2003)
(6) Radiographie de l'intestin grêle (examen très irradiant non indiqué dans le cas d'Emmanuelle).
(7) Le breath-test est une recherche d'hydrogène dans l'expiration qui est positif dans le cadre d'une digestion anormale du lactose (sucre du lait) par insuffisance d'équipement enzymatique (lactase) de l'intestin grêle. 
(8) Maladie orpheline : maladie très rare, souvent d’origine génétique, pour laquelle il n’existe pas de traitement spécifique faute de moyens (Grand Robert).
(9) LOENING-BAUCKE V., SWIDSINSKI A.  Observational study of children with aerophagia  Clin. Pediatr. 2008, 47(7). 
    LOENING-BAUCKE V. Aerophagia as cause of gaseous abdominal distension in a toddler. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000; 31(2):204-207
(10) DELAPERRIERRE N.OEGA M, MAURAGE C, FAURE N, LABARTHE F, ROULLET-REOLEAU N, LEDDET I, ROBERT M, ROLLAND JC.. L’enfant avaleur définition, prise en charge (Pathologic childhood aerophagia). Arch. Pediatr. 2007;14(1):10-14
(11) DEBRAY R., BELOT R.-A . 2008. La psychosomatique du bébé, Paris, Puf, coll. « Le fil rouge ».
(12) BREDENOORD A. J. , WEUSTEN B. L., TTIMMER R., SMOUT A. J. . « Psychological factors affect the frequency of belching in patients with aerophagia », Am. J. Gastroenterol. 2006, 101(12).
        HEMMINK G.J., WEUSTEN B.L., BREDENOOR A. J., TIMMER R. , SMOUT A. J. Aerophagia: excessive air swallowing demonstrated by esophageal impedance monitoring », Clin. Gastroenterol. Hepatol.  2009, 7(10). 

      HWANG J.B., CHOI W.J., KIM J.S.,LEE S.Y., JUNG C.H., LEE Y.H., KAM S. Clinical features of pathologic childhood aerophagia: early recognition and essential diagnostic criteria . J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009, 41(5).

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire