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15 février 2013

LE PESSIMISTE HEUREUX


Les antibiotiques sont trop et mal prescrits. La situation est meilleure dans certains pays que dans d’autres, mais elle n’est pleinement satisfaisante nulle part. 
Quelles sont les raisons de ces imperfections? 
Je voudrais essayer de les  évoquer très brièvement et superficiellement pour m’attarder davantage sur un facteur qui me semble essentiel et que Davide Egorentino a proposé d’appeler "le syndrome du pessimiste heureux".





1. Les antibiotiques ne sont apparus que dans les années 40 et n’ont qu’à peine  plus de 60 ans. Cela a représenté un bouleversement considérable. Des maladies devant lesquelles nous étions totalement démunis et qui entraînaient inexorablement la mort pouvaient être guéries en peu de temps. L’efficacité de  ces produits était presque palpable, elle était en tout cas visible et  spectaculaire.

2. Les médecins ou au moins beaucoup d’entre eux ayant découvert qu’ils pouvaient être extraordinairement efficaces dans des maladies infectieuses graves ont pensé que "qui peut le plus peut le moins". Ils se sont mis à utiliser très largement des antibiotiques. Dans les années 60, il était tout à fait courant d’utiliser des antibiotiques dans les rhino-pharyngites ou au cours des gastro-entérites.

3. Les 20 premières années de l’utilisation des antibiotiques ont été marquées  par le plaisir de la découverte et par l’ivresse chez certains et la satisfaction chez tous de pouvoir agir efficacement. Lorsque l’on s’est rendu  compte que les antibiotiques avaient certaines limites et certains dangers, on  ne s’en est rendu compte que de façon très progressive.



4. La découverte des antibiotiques et de leur extraordinaire efficacité avait été une découverte exaltante et elle coïncidait avec une  époque d’optimisme techno-scientifique (on allait marcher sur la lune) et une époque d’optimisme économique (les "30 glorieuses"). La découverte de leurs limites et de leurs dangers n’avait rien d’exaltant.



5. Lorsque les antibiotiques ont été découverts les médecins ont été heureux et le public également. Les médecins et le public ont pensé ensemble qu’une arme magique avait été découverte. Toute maladie fébrile était rapidement l’occasion d’une prescription d’antibiotiques et très souvent cette maladie fébrile  guérissait car c’est le destin habituel d’un très grand nombre de maladies  fébriles de guérir avec ou sans antibiotiques. Ainsi l’automatisme qui conduisait à prescrire un antibiotique devant toute affection fébrile se  transformait en rite quasi-religieux. Le prescripteur officiait et le malade se soumettait à cette nouvelle religion.

6.Les laboratoires pharmaceutiques ont produit des antibiotiques et ont produit aussi un discours idéologique vantant les mérites des antibiotiques et taisant ou minimisant les insuffisances et les dangers.

Avant de proposer d’autres facteurs explicatifs j’aimerais insister sur l’imbrication de ces facteurs et sur leur fonctionnement en système. Dans les années 60, lorsqu’un médecin voyait un enfant ayant une rhino-pharyngite, il prescrivait un antibiotique et l’enfant guérissait. Le médecin pensait être à l’origine de cette guérison et l’enfant et sa famille lui étaient reconnaissants ainsi qu'à la science d’avoir mis au point des antibiotiques. 

Parallèlement les laboratoires engrangeaient les bénéfices confortables résultant de ces innombrables prescriptions et organisaient des colloques et des publications qui  tous allaient dans le sens de la célébration de l’efficacité des antibiotiques. Les labos célébraient les antibiotiques en général mais chaque labo célébrait d’abord le sien qui était censé tout guérir "de la rhino-pharyngite à la méningite" comme disait une publicité de l’époque. Les labos présentaient un monde enchanté dans lequel les maladies sont guéries rapidement par des  médecins efficaces. Or c’est de cela que rêvent tous les médecins et tous les  malades. Ce système où tout malade fébrile recevait un antibiotique était très satisfaisant pour tous: pour les labos bien sûr qui engrangeaient de formidables  profits mais aussi pour les médecins et pour les malades. 


Pour les  médecins cela apparaît clairement si on se réfère au "syndrome du pessimisme heureux" et pour les malades car ils vivaient de façon répétée la séquence maladie, prescription, guérison, qui est toujours agréable à vivre dans l’instant où elle a lieu mais aussi comme promesse de guérisons futures nombreuses réalisant  toujours la  même séquence: maladie aiguë fébrile fortement découpée d’avec l’état de santé antérieur, prescription d’un médicament nouveau et puissant qui est destiné à être remplacé par des produits toujours plus nouveaux et toujours plus puissants et guérison. 

Coup de projecteur sur "le syndrome du pessimiste heureux"


Supposons qu’un médecin pense que toute rhino-pharyngite s’accompagne d’une otite et que toutes les otites risquent d’évoluer vers une mastoïdite si elles ne sont pas traitées  énergiquement par des antibiotiques. Ce médecin serait très  pessimiste. Il  prescrirait devant chaque rhino-pharyngite des antibiotiques et  s’assurerait qu’ils sont bien pris à la dose voulue, pendant la durée nécessaire. Il observerait  alors que le  malade ne fait pas la mastoïdite redoutée et qu’il guérit. Il serait heureux.

Par ailleurs, un médecin pessimiste qui imagine que derrière toute rhino-pharyngite se profile une mastoïdite a tendance à attirer vers lui une clientèle persuadée que les rhino-pharyngites sont potentiellement très graves. Ses clients iront le voir en lui demandant de mettre en œuvre le  plus rapidement possible la thérapeutique salvatrice.

On ne comprend bien la dynamique du médecin pessimiste et des clients inquiets faisant appel à l’antibiotique "salvateur"  que si l’on examine ce qui se passe lorsque le médecin est optimiste et que ses clients ne sont pas exagérément  inquiets. Le malade peu inquiet ne consulte pas dès le  premier jour et lorsqu’il consulte le médecin normalement  optimiste se demande si cette consultation est bien utile et si le  malade n’aurait pas aussi bien guéri s’il n’avait pas consulté.

Dans la pratique du médecin pessimiste, tout est net, clair,  tendu. C’est de  l’ordre de la tragédie grecque, le médecin  sait ce qu‘il redoute, il sait ce que l’on attend de lui, il sait ce qu'il va faire et quand et comment il va le faire. Le malade sait aussi ce qu‘il veut. Il veut la même chose que la fois d’avant, la  même chose que tous ceux qui ont eu les mêmes symptômes que lui se sont vus prescrire. Après cette "épreuve", le malade sera guéri et il pensera que le médecin (et l’antibiotique) l’ont guéri et le médecin pensera de  même.


Le médecin optimiste à clientèle peu inquiète ne verra peut- être même pas un "malade" qui ne se sent pas vraiment  malade. Et s’il le voit, il ne prescrira rien et, en tout cas, ne sera pas fébrile et impatient de voir le "malade" guérir.


Le médecin pessimiste sera entouré de nombreux malades qui auront le sentiment de lui devoir la vie. Et de lui devoir non pas une ou deux fois la vie, mais  quinze, vingt ou trente fois. Rien n’est plus agréable avant de rentrer à l’église (ou  à la mosquée ou la synagogue) que de croiser le regard souriant de ceux qui vous remercient sans paroles inutiles  pour toutes ces vies que vous avez su arracher à la mort. Le  pessimiste ou celui chez lequel un comportement pessimiste se manifeste fortement devant tout épisode fébrile est un  homme profondément heureux.


Jean-Pierre LELLOUCHE


(Article précédemment publié dans "Pratiques ou les cahiers de la  médecine  utopiqueavril 2009, N°45 : 86-87)

3 commentaires:

  1. Beaucoup de tes remarques et analyses me semblent pertinentes. Mais je crois que tu accordes trop de place aux antibiotiques réels et pas assez à l’image qui est la leur. Tu évoques leur découverte et l’enthousiasme prolongé, la découverte lente de leurs limites mais ce que tu ne dis pas ou pas assez, c’est que des tas de médecins prescrivent sans même être vraiment inquiets, sans être de vrais pessimistes. Ils n’imaginent pas que tout va évoluer en catastrophe et ils ne se perçoivent pas comme des sauveteurs, mais ils prescrivent. Pourquoi? Une des raisons me semble être qu’il est plus facile et tellement plus rapide d'écrire une ligne d'ordonnance que de convaincre du bien-fondé de ne pas prescrire. Une autre raison qui est presque la même, c’est que l’ordonnance est attendue, elle fait partie du contrat implicite qui s’établit entre le malade et le médecin. Le malade va consulter et il s’attend à être interrogé puis examiné, ce qui aboutit à un diagnostic qui est suivi par une prescription.

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  2. J’ai prescrit des antibiotiques plusieurs centaines de fois (peut-être même plusieurs milliers)et dans ce texte je ne retrouve pas une séquence que j’ai vécue plusieurs fois. Un enfant a de la fièvre, je ne lui trouve rien et je ne prescris pas d’antibiotiques puis 2 ou 3 jours plus tard, il a toujours de la fièvre et les parents, sans être forcément très inquiets, adoptent le comportement du consommateur exigeant. Ils ne disent rien de précis mais leur attitude laisse entendre que, s’ils parlaient, ils diraient "écoutez docteur ça commence à bien faire, on est venu la première fois et vous ne saviez pas ce qu‘il avait et vous n’avez rien donné et ça nous a coûté 30 euros. Aujourd’hui, vous ne savez toujours pas, il est hors de question que nous payions à nouveau 30 euros et que nous repartions sans diagnostic et sans traitement". Lorsque les parents sont inquiets, j’accepte à peu près tout, mais lorsque les parents sont du type consommateur-exigeant-un- bon-rapport-qualité-prix et donc exigent un antibiotique, cela m’énerve et il m’arrive de céder à leur demande. Il s’agit alors de quelque chose d’un peu compliqué puisq’ils m’obligent à faire de la mauvaise médecine. Je fais de la très mauvaise médecine, je prescris n’importe quoi en leur en voulant et en m’en voulant et en en voulant aux labos (qui profitent de ce système et qui l’alimentent)et en en voulant aussi aux pouvoirs publics qui ne font rien. Après la campagne "Les antibiotiques, c’est pas automatique", qui est un tout petit pas dans la bonne direction,j’atténuerai un peu cette critique.

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  3. J'ai quand même l'impression que les médecins n'ont pas tellement cette excuse, si c'en est une, d'un manque de formation sur les conséquences néfastes de l'utilisation massive des antibiotiques. Il s'agit plutôt bien souvent d'une solution de facilité; c'est plus facile et tellement plus rapide d'écrire une ligne d'ordonnance que de convaincre du bien-fondé de ne pas prescrire. On rejoint notre échange de mail sur l'abstention au sujet de l'article sur le purpura thrombopénique de l'enfant. Avec le même aparté, à titre d'exemple, issu de ma pratique professionnelle: en prison, la phrase "Les antibiotiques, ce n'est pas automatique" se termine souvent par une lettre de plainte à l'IGAS.

    Les spécialistes, surtout hospitaliers, aiment bien pointer l’ignorance des médecins de terrain, de préférence généralistes. Pourtant, je peux affirmer que les seules ordonnances d'Orelox à des enfants que j'ai pu voir émanaient toutes ou presque d'un Pédiatre!

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