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11 avril 2013

CANCER DE L'ENFANT ET ENVIRONNEMENT





Les  cancers chez l’enfant, ou tout au moins certaines formes de cancers, augmentent-ils de fréquence ?

Certains médias grand public affirment que oui et citent des  facteurs environnementaux (dioxine, pesticides, radiations électro-magnétiques…)
Les livres médicaux et l’enseignement en faculté sont par contre plus réservés.






Incidence des cancers de l'enfant USA (3)


En m’appuyant principalement sur deux livres de bonne qualité "Épidémiologie des cancers de l’enfant" de Dominique Sommelet (1) et "Cancers de l’enfant" de Chantal Kalifa (2), je voudrais m’interroger :
Pourquoi les facultés de médecine sont-elles si peu "agressives" en matière de cancérologie,  

- Pourquoi sont-elles si frileuses dans l’abord de ce problème,   

- Pourquoi ne se donnent-elles pas pour objectif de former des médecins compétents et motivés à lutter contre les maladies, mais aussi contre les facteurs qui conduisent à ces maladies ?

Quelques exemples :



1. Le mélanome et les ultra-violets.


On sait que l’exposition au soleil favorise les mélanomes. Ce risque lié aux rayons ultraviolets n’est pas abordé dans le livre de D. Sommelet avec la justification suivante : "Les expositions aux rayonnements ultraviolets, qui font partie des radiations non ionisantes, n’ont pas été abordées ici car aucun élément ne permet aujourd'hui de les mettre en cause dans le risque de cancer chez l'enfant (les mélanomes cutanés se  manifestent généralement à l'âge adulte)."Ceci ne me semble pas acceptable pour plusieurs raisons :



- Les  mélanomes chez l’enfant sont rares mais ils existent, du moins si l’on en  croit le livre de C. Kalifa (page 343) "Il (le mélanome) représente 3 % des cancers du sujet de moins de 20 ans."
- Si un enfant "fabrique" un cancer du fait d’expositions excessives au soleil et s’il ne développe un mélanome qu’à l’âge adulte, il est de la responsabilité de la pédiatrie et des pédiatres d’en tenir compte, de l’enseigner et de se sentir concernés par la prévention de ces cancers.

2. Le Distilbène et les adénocarcinomes à cellules claires du vagin. 

Si l’on s’intéresse à ces adénocarcinomes vaginaux liés à la prise de Distilbène chez la mère, on a du mal à trouver des informations dans l'ouvrage de C. Kalifa. En effet, il n’y a dans l’index ni la rubrique adénocarcinomes à cellules claires du vagin, ni de mention du Distilbène ou du diéthylstilbestrol. 

On ne trouve dans ce livre que deux phrases concernant cette molécule - page 6 - "Le diéthylstilbestrol administré pendant la période 1940-1977 à des millions de femmes enceintes en prévention théorique du risque de fausse couche, s’est révélé être un puissant cancérogène trans-placentaire responsable chez les filles exposées in utero, d'adénocarcinomes vaginaux à cellules claires à partir de la puberté jusqu’à 30 ans environ. Il ne semble pas que d'autres excès de cancers précoces aient été enregistrés, notamment chez le garçon. L'utilisation du diélhylstilbestrol chez la femme enceinte est interdite en France depuis 1977."

On lit un peu plus loin - page 241- : "En ce qui concerne les adénocarcinomes à cellules claires du vagin liés à la prise de diéthylstilboestrol (DES) par la mère au cours des trois premiers mois de la grossesse, le risque est devenu insignifiant puisque ce médicament n’est plus administré depuis plus de 20 ans »

Dans le livre de D. Sommelet -page 347- il n'y a qu'une vingtaine de lignes et notamment celles-ci : "C'est l'exemple le plus ancien et le plus emblématique de cancérogecnèse prénatale. Le diéthylstilbestrol (DES : Distilbène®, Cycladiene, Stilboestrol®) a été prescrit en France entre 1948 et 1981 pour limiter les risques d'avortements attribués à un défaut de sécrétion de progestérone (posologie : 5 à 25 mg/jour entre la 6ème et la 35ème semaine), et ceci en dépit d'études cliniques préalables très controversées et de modèles animaux laissant présager ce qui fut observé en clinique humaine, notamment en cas de traitement entre la 6ème et la 17ème semaine."

L'appréciation exprimée ainsi "en dépit d'études cliniques préalables très controversées" est soit un extraordinaire euphémisme, soit une absolue contre-vérité. Il n’y a pas eu des études très controversées et s’il y en avait eu, il serait bon de les citer. En revanche, il y a eu, et cela dès le tout début de cette histoire (en 1953), une étude randomisée d’excellente qualité qui avait clairement établi l’inefficacité de ce traitement (4)(8).



Par ailleurs, je ne comprends pas l’utilité de préciser la posologie (posologie : 5 à 25 mg/jour entre la 6ème et la 35ème semaine) d’un traitement inefficace et dangereux. Les étudiants devraient savoir que ce traitement était inefficace et dangereux. Ils devraient avoir quelques idées des facteurs qui ont conduit à cette erreur grave, mais je ne vois pas l’utilité de donner des précisions sur la posologie d’un traitement totalement injustifié.


3. Radiations ionisantes et cancer de la thyroïde


Incidence du cancer de la thyroïde au Bélarus (6)
Après l’accident de Tchernobyl (1986), il y a eu une augmentation considérable des cancers de la thyroïde. Le taux de cancer thyroïdien est 20 fois plus élevé au Bélarus que dans le reste de  l’Europe comme l'écrit D. Sommelet - page 66 -

Mais y a-t-il eu une augmentation en France ? Un média grand public répond  positivement (5): "En Corse, après Tchernobyl, on a assisté à une nette augmentation de la fréquence des cancers thyroïdiens..."


Mais le livre de C. Kalifa n’aborde pas cette question. Il parle de Tchernobyl -page 328- mais de façon imprécise et il ne parle pas du tout de l’augmentation ou de la non augmentation des cas de cancers de la thyroïde en France en relation avec cet accident. Ce livre comporte même - page 328 - cette phrase étonnante : "L’incidence annuelle du cancer de la thyroïde est 0,5 à 1 cas par million d’enfants et varie peu dans différents pays."

"Varie peu dans différents pays." Cela signifie-t-il que l'incidence varie peu entre France et Bélarus? Cela signifie-t-il que cela a peu varié au Bélarus avant et après Tchernobyl? Dans les deux cas ce serait inexact.


4. Perturbateurs endocriniens et cancers du testicule

On peut lire sur le site Wikipedia (7) : "L’incidence du cancer du testicule augmente depuis plusieurs décennies dans un certain nombre de pays européens. Il y aurait une corrélation entre la présence de perturbateurs endocriniens et les malformations de l'appareil reproducteur, par exemple entre la présence de pesticides et la cryptorchidie ou entre des composés de type bisphénol A ou dioxines et l’hypospadias."

Le mot perturbateur endocrinien ne figure pas dans l’index du livre de C. Kalifa. Et pour le mot pesticide, on est renvoyé -page 187- page où les pesticides sont évoqués à propos du rôle de l’environnement dans la prédisposition au néphroblastome.  "De très rares études cas-témoins ont suggéré le rôle d’une exposition parentale aux pesticides, à certains anesthésiques ou analgésiques et à l’irradiation prénatale. Mais aucune de ces hypothèses n’a été confirmée jusqu’à maintenant.

A noter que "De très rares études cas-témoins" sont évoquées sans aucune référence. Le lecteur étant placé dans la situation de consommateur. L’auteur pense, s’exprime et le lecteur accepte tout ce qui lui est dit.

Si les auteurs avaient donné les références de ces études, le lecteur aurait pu constater que ces études sont pauvres, que le recueil de données ne s'est amélioré que depuis peu mais qu’il reste très imparfait et que les chercheurs ont très peu de moyens pour faire des recherches épidémiologiques de qualité.


Dans L’Espresso du 11 décembre 2008, Emiliano Fittipaldi écrit sous le titre "SOS bambini" (SOS enfants) ceci : "Les cancers de l’enfant augmentent de 2 % chaque année en Italie. Avec des pics effrayants à proximité des aires industrielles ou polluées. Du fait du smog et des pesticides. Et de la contamination de la chaîne alimentaire."

En italien, pics effrayants se dit "picchi spaventosi". En quelle langue faut-il parler pour que les facultés de médecine comprennent qu’il y a là un problème sérieux et qu’il serait important de l’aborder sérieusement ?


Jean-Pierre LELLOUCHE


(1) Dominique Sommelet, Jacqueline Clavel,  Brigitte Lacour." Epidémiologie des cancers de l’enfant."  Springer 2009
(2) Chantal Kalifa, Odile Oberlin, François Pein, Olivier Hartmann, Jean Lemerle.Cancers de l’enfant." Medecine Sciences Flammarion 2008
(3)  National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Results (1975-2009)
(4) Dieckmann WJ, Davis ME, Rynkiewicz LM, Pottinger RE. "Does the administration of diethylstilbestrol during pregnancy have therapeutic value?". Am. J. Obstet. Gynecol. 1953, 66 (5): 1062–81
(5) Michel Philips "Au sujet des nodules thyroïdiens chez les enfants de Fukushima" Médiapart. 27 août 2012
(6) Youri Bandajevsky "Situation écologique, problème démographique et santé des populations au Bélarus et dans les pays voisins"
(7) WikipediaPerturbateur endocrinien. 
(8) Wikipedia. Diéthylstilbestrol

5 commentaires:

  1. FIORENTINO Jean15 avril 2013 à 03:23

    Je suis globalement d’accord avec ce que dit Lellouche. Mais je le trouve beaucoup trop gentil.

    Concernant le mélanome, il dénonce à juste titre l’attitude du livre de D. Sommelet et coll. qui ne traite pas de ce cancer car il ne se manifeste pas chez l’enfant mais chez le jeune adulte. Mais il ne dit pas ce que dit le livre de C. Kalifa et coll. qu’il a aussi cité. Or dans ce livre il est écrit à propos du mélanome -page 343- : "La mode de l’exposition solaire dans les populations de race blanche au cours des vingt dernières années explique probablement la nette augmentation de l’incidence de cette tumeur, qui a doublé depuis 10 ou 15 ans."

    Lellouche aurait dû nous donner à goûter ces mots, "qui a doublé depuis 10 ou 15 ans." Lorsqu’on dit "depuis 10 ou 15 ans", c’est que l’on parle de ce que l’on ressent, de ce que
    l’on estime. Mais on ne mesure pas sérieusement une augmentation d’incidence sans préciser dans quel intervalle cette augmentation a eu lieu.

    Mais c’est le "doublement" qui mérite vraiment d’être critiqué. Dans un article de Kurtis B. Reed,et coll (1), analysant l’augmentation d’incidence dans le Minnesota, entre le 1er janvier 1970 et le 31 décembre 2009, les auteurs trouvent une multiplication par 8 des mélanomes chez la femme et un quadruplement chez l’homme...

    Dans la phrase du livre de C. Kalifa et coll. : "la nette augmentation de l’incidence de cette tumeur, qui a doublé depuis 10 ou 15 ans", on peut retenir que "nette augmentation" est vrai, mais que ni l’aire géographique, ni la durée où cette "nette augmentation" a eu lieu ne sont précisés. Et enfin, le "doublement" est probablement une extraordinaire sous-évaluation (du moins en ce qui concerne Olmsted County Minnesota).


    Jean FIORENTINO

    (1) Kurtis B. Reed,et coll. Increasing Incidence of Melanoma Among Young Adults: An Epidemiological Study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2012; 87(4): 328–334. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3538462/)

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  2. Je lis dans le texte de Lellouche cette question : "Pourquoi (les facultés de médecine) ne se donnent-elles pas pour objectif de former des médecins compétents et motivés à lutter contre les maladies, mais aussi contre les facteurs qui conduisent à ces maladies ?

    A cette question, je voudrais répondre par un témoignage et une réflexion.

    Dans les années 70, des étudiants de la faculté de médecine de Caen ont découvert l’existence des usines Ferodo et les problèmes de santé liés à l’amiante. Ils se sont rendus compte qu’on leur enseignait très peu ces problèmes qu’on ne les y sensibilisait pas. Et pire, lorsqu’ils ont commencé à s’y intéresser, certains patrons hospitaliers ont cherché à les faire taire et à "punir les meneurs".

    La réflexion que cela m’inspire est la suivante. L’histoire a fait que l’amiante est interdit à l’emploi. Mais cette interdiction ne s’est pas accompagnée d’une reconnaissance pleine et entière par l’institution médicale de ses erreurs et de ses lacunes. Cet épisode aurait pu, si on l’avait reconnu, si on y avait réfléchi, si on l’avait exposé aux générations suivantes, être l’occasion pour les étudiants de savoir qu’il existe des facteurs environnementaux nocifs pour la santé.

    Je suis persuadé que ni cette erreur ni d’autres ne sont suffisamment enseignées.

    "Former des médecins compétents et motivés à lutter contre les maladies mais aussi contre les facteurs qui conduisent à ces maladies" dit Lellouche. Oui, mais on ne peut les former que si l’on reconnaît que des médecins compétents et motivés cela ne fait pas l’unanimité. Ne pas dire que dans les années 70 cette unanimité n’existait pas, c’est refuser d’affronter aujourd’hui les obstacles qui se dressent contre la formation de médecins compétents et motivés.

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  3. Je ne sais pas quelles ont été en France les conséquences de Tchernobyl, mais je vous recommande très vivement la vidéo visible sur ce site http://www.huffingtonpost.fr/2012/08/01/une-enquete-en-corse-sur-consequences-tchernobyl_n_1729125.html

    On y apprend comment le professeur Pellerin a géré la situation.C’est vraiment hallucinant.On n’a retenu que son affirmation que le nuage s’était arrêté aux frontières.Mais il faut écouter avec beaucoup d’attention ce qu’il déclare (à a minute 21 de l’enregistrement): "Ca ne menace personne actuellement. Sauf, peut-être dans le voisinage immédiat de l’usine. Et encore, c’est surtout dans l’usine que je pense que les Russes ont admis qu’il y avait des personnes lésées"

    Je trouve que cette phrase est extraordinaire : "Cà ne menace personne...sauf peut-être ...et encore..." et dans le "et encore", il met encore des réserves. Il ne dit pas qu'il y a eu des personnes lésées, mais que "les Russes ont admis..."

    Dans cette vidéo, de nombreux témoignages me semblent très importants, mais je recommande particulièrement ( à la minute 28) celui de Nicole Parmentier, chef du service sanitaire de l’institut de protection et de sûreté nucléaire. Elle dit avoir essayé d’informer Pellerin et dit "Quand un homme est sûr qu’il possède la vérité, quel dialogue pouvez-vous avoir avec lui ?"

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  4. 3 remarques:
    Sur les cancers de la peau d'une part: avec les rares beaux jours, j'ai mis un chapeau et des petites lunettes de soleil à ma fille de presque huit mois quand le soleil tapait fort. J'ai tout de suite vu combien elle était contente de ne plus être éblouie alors qu'elle avait plutôt tendance à "râler" en balade quand elle était éblouie. Pourtant, quasi tout le monde me regarde comme si j'étais, au choix folle, trop précautionneuse ou incurable fashionista. Tant que le message de prévention sur la peau des bébés ne sera pas martelé par les professionnels de santé et intégré comme il l'est en Australie, aux USA et ailleurs en Europe, on est mal partis...
    Sur le cancer de la thyroïde et Tchernobyl d'autre part: j'y ai eu droit, diagnostiqué à l'âge de 30 ans, opération, ablation totale, curiethérapie (ce que j'ai toujours trouvé ironique comme traitement d'ailleurs mais bon...)... En Suisse, les médecins racontent avoir observé, le jour du passage du nuage, un affolement de tous les appareils de mesure des radiations de tous les hôpitaux: alors soit il n'y avait pas les mêmes protocoles de sécurité en France soit le mensonge et/ou l'omission a été général. D'ailleurs en France aucun médecin n'admettra que votre cancer puisse venir de là (la bonne blague du "c'est mieux dépisté c'est pour ça qu'il y en plus") alors qu'ailleurs en Europe c'est reconnu et intégré comme tel.
    Enfin sur les perturbateurs endocriniens: on voit le coup du BPA d'abord interdit dans les biberons, puis peu à peu dans les conserves mais pas tout de suite, le temps de laisser les industriels nous empoissonner pardon trouver des alternatives.... Par contre on continue à vendre de la vaisselle pour bébé en mélamime qui passe au micro-onde sans tenir compte des études montrant que chauffée la mélamine a une vilaine propension à décharger des cochonneries, nocives pour les reins notamment. C'est un peu d'organiser que de chauffer par ailleurs le contenu de l'assiette de bébé avant de lui servir, mais qui le fait, si personne n'est au courant des risques?
    La société de l'information dans laquelle nous vivons désormais tend à vouloir rendre les gens responsables "puisqu'ils pouvaient s'informer", mais trop d'information tue l'information...

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  5. Tu aurais pu rajouter l'étude ESCALE (Étude épidémiologique Sur les Cancers et les Leucémies de l'Enfant) de J.CLAVEL (http://www.u754.idf.inserm.fr/page.asp?page=4426) qui retriouve un lien entre leucémie de l'enfant et proximité des stations-service, sans que l'on prenne de mesures pour éviter ce facteur de risques.

    Egalement la publication de E. Steliarova-Foucher dans Lancet-2004, 364(9451):2097-105 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15589307) qui montre, sur trois décennies, un acroissement de 1% par an de tous types de tumeurs chez l'enfant, en particulier les carcinome et lymphomes chez le jeune enfant et les tumeurs testiculaires chez l'adolescent.

    Michel NICOLLE

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