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15 février 2018

C'EST QUOI UN MOLLUSCUM ?


Les molluscums contagiosums sont de petits boutons liés à une infection cutanée virale. Cette infection très fréquente chez l'enfant et contagieuse, peut se propager progressivement, pouvant toucher toutes les parties du corps. Ces lésions cutanées sont cependant de pronostic excellent puisque ces boutons finissent toujours par disparaitre avec ou sans traitement. Comment faire pour les gérer au mieux ? 





Comment attrappe-t-on des molluscums ?


Ces lésions superficielles de la peau (épiderme) sont liées à une infection par un virus de la famille des poxvirus (dont le virus de la variole, disparu, fait également partie). Ce virus est appelé MCV (molluscum contagiosum virus) et il en existe 4 sous-types. Le MCV-1 est le responsable habituel chez les enfants (98% des cas), tandis que le MCV-2 est isolé spécifiquement dans les lésions génitales et plutôt chez les patients immunodéprimés (traitement corticoïde, chimiothérapie, immunodépresseurs, SIDA...). Des lésions profuses dues au MCV peuvent aussi se développer chez les patients atteints d'eczéma, probablement du fait des démangeaisons liées à cet eczéma et de l'altération de la barrière cutanée qui l'accompagne. 

Le mode de transmission du MCV peut être un contact direct, peau à peau ou auto-inoculation par grattage des lésions. Ce peut être également par le biais d'objets contaminés (sous-vêtements, serviettes, linge de toilette, jouets...). La contamination lors du partage d'environnements humides (piscine, bain, douche...) est possible mais non prouvée. Le temps d’incubation du MCV est de l’ordre de 14 à 50 jours. Cette infection est plus fréquente sous les climats chauds et humides et dans les populations vivant dans de mauvaises conditions d’hygiène.

Cette infection est relativement fréquente et atteint plus volontiers les jeunes enfants. Une étude réalisée en Grèce sur la période 1997/2002 a montré une incidence de 3,2 % dans la population infantile de moins de 14 ans, sans différence liée au sexe, le pic de fréquence étant observé chez les enfants âgés de 2 à 4 ans [1].

Afin d'éviter ces petits boutons parfois gênants, on recommande quelques mesures préventives simples d'hygiène. Il est par exemple naturel de recommander l’utilisation de produits de toilettes (savon), gants et serviettes individuels dans une famille et d’en éviter un usage collectif. Les bains avec un enfant présentant des molluscums est déconseillé mais il ne parait pas indispensable de bannir la pratique de la natation ou de sports de contact chez un enfant porteur de quelques lésions de molluscum. Si un enfant a tendance à gratter ces petits boutons qui le dérangent, on peut lui faire porter des vetements longs et serrés ou recouvrir d'un sparadrap les lésions qu'il pourrait atteindre.

Comment reconnaitre une lésion de molluscum ?


Le diagnostic est habituellement facile pour toute personne ayant déjà observé ces lésions cutanées. On observe des élevures arrondies en dome (appelées papules ou nodules si elles sont plus larges), de couleur chair un peu nacrées, fermes, indolores et présentant souvent une petite dépression centrale d'où une pression ferait sortir un matériel laiteux. Il n'y a pas de prurit. La taille varie avec leur ancienneté de 1 à 10 mm. Leur localisation est prédominante sur les membres, le visage et les régions ano-génitales mais les molluscums peuvent toucher toutes les zones du corps, sauf les paumes et les plantes des pieds. Ces lésions sont auto-limitées dans les formes habituelles, de quelques éléments à une trentaine maximum (sauf en cas d'eczéma ou d'immunodépression), regroupées en petites grappes. L’utilisation de corticoïdes locaux en cas d'eczéma peut faire disparaître le prurit et l’eczéma, mais ils peuvent contribuer à la pérennisation et à la diffusion de ces lésions virales.

Molluscums du pli du bras sur eczéma préalable
Chez les enfants allergiques, des lésions d'eczéma apparaissent volontiers autour des nodules de molluscum quelques semaines après leur apparition. 

En cas de grattage, une réaction rouge inflammatoire de la peau peut apparaitre autour du nodule, ainsi que lors de la guérison du molluscum. Ceci est à différencier d'une surinfection par grattage des lésions. Lors du grattage du molluscum ou juste après son ablation à la curette, un saignement survient toujours.

La plupart des molluscums ont une durée de vie spontanée de 6 à 12 mois chez les personnes ayant une immunité normale. Beaucoup plus rarement ce délai pourrait atteindre 4 années. Durant cette période certains éléments peuvent guérir spontanément alors que d'autres persistent. Après la guérison, les virus MCV sont totalement éliminés mais une récidive peut survenir en cas de contact répété avec une personne infectée. Les cicatrices sont rares sauf si les molluscums ont été grattés ou arrachés.  Une coloration blanche ou rosée de la peau peut apparaitre transitoirement après la guérison ou l'ablation à la curette du molluscum.

Comment traiter les molluscums ?


L'évolution naturelle des molluscums se fait toujours vers une régression spontanée. Le choix des parents peut donc être orienté initialement vers une abstention en cas de lésions en petit nombre, psychologiquement bien tolérées et en avertissant l'enfant et ses parents que ces lésions vont mettre plusieurs mois à disparaitre. Sinon tout traitement aura surtout un but esthétique, particulièrement lorsqu'il s'agit de lésions bien visibles ou encore en cas de prurit notable entrainant une surinfection bactérienne des lésions et leur dissémination. Actuellement, aucun traitement n'a fait la preuve de sa supériorité patente en terme d'efficacité [2]


Les traitements physiques sont de loin les plus utilisés.


Curette de Besnier
- Le curetage est un traitement ayant peu d’effets indésirables s'il est réalisée dans des conditions appropriées. Il doit être précédé par la mise en place d'une couche d'un anesthésique local comme l'Emla crèmeau moins une à deux heures avant la consultation et sur chaque élément à ôter, recouverte ensuite d'un pansement occlusif (type film alimentaire qui s'enlève beaucoup plus facilement que le sparadrap). 

Après le curetage, une désinfection à la Bétadine est ensuite appliquée et poursuivie plusieurs jours, la cicatrice étant recouverte d'un sparadrap. C'est une bonne méthode thérapeutique chez adultes et enfants. Il faut prévenir enfant et parents que l'exérèse du bouton est suivi d'un petit saignement normal mais pouvant être impressionnant pour l'enfant. En cas d'éléments très nombreux, il est préférable de programmer une exérèse sur plusieurs séances. Ce curetage peut être associé avec d’autres traitements (agents cytotoxiques ou traitements immunomodulateurs).


De façon exceptionnelle, il serait possible de profiter d'une anesthésie générale pour une autre raison, afin de pouvoir cureter des lésions de molluscums multiples ou localisées au visage, difficiles à traiter dans de bonnes conditions.

Crème anesthésique locale
- La cryothérapie consiste à appliquer de l’azote liquide sur les lésions, ce qui provoque la destruction des tissus par formation de cristaux de glace et une brûlure avec phlyctène. Elle est plutôt mal tolérée chez l'enfant même après application préalable d'une crème anesthésique locale (moins efficace sur le froid). Elle risque d'être suivie de lésions d'oédèmes avec douleurs et parfois une dépigmentation secondaire de la peau [3].
Plusieurs séances de traitement espacées de 3 à 6 semaines sont souvent nécessaires, lorsque les lésions sont nombreuses et/ou lorsque d'autres molluscums apparaissent secondairement.

 - Le laser peut être utilisé, mais toujours en seconde intention. Le laser à CO2 est jugé comme trop invasif et douloureux, associé parfois à des dyschromies et des cicatrices. Le laser à colorant pulsé est donc considéré comme le meilleur choix [4] malgré son coût plus élevé.


Les traitements chimiques


- Les kératolytiques locaux contiennent surtout une base d'acide salicylique. L'application du produit à domicile est fastidieuse et les effets indésirables à type d’irritation locale sont fréquents.

- L'hydroxyde de potassium à 5% (Poxkare, Molutrex) ou 10% (Molusderm) est également un kératolyque qui a la propriété de pénétrer dans la profondeur de la peau et de dissoudre la kératine. On l'applique sur le molluscum 1 à 2 fois par jour sans déborder sur la peau saine. Arrêter dès l'obtention d'une rougeur locale à sa base (4 à 6 jours selon la taille) qui signe la guérison future du molluscum.

- La cantharidine officinale [3] est un agent vésicant produit par Cantharis vesicatoria, utilisé de longue date mais il est actuellemnt plutot difficile de s'en procurer. Elle doit être appliquée par le médecin et éliminée 2 à 6 heures plus tard, avec de l’eau. Elle peut être utilisée chez les enfants (taux de guérison de 90 % environ après deux traitements en moyenne). Ne doit pas être appliquée sur le visage et dans la région ano-génitale.

- La podophyllotoxine (Condyline solution à 0,5 %) est contre-indiquée chez l'enfant.

L’imiquimod (Aldara crème à 5%) est un immunomodulateur. Son efficacité est jugée bonne dans une étude [5] mais aussi efficace que son excipient dans une méta-analyse [2]. Des effets secondaires locaux surviennent assez souvent.

Les traitements antiviraux sont en cours d'expérimentation en particulier pour les patients immunodéprimés. Le cidofovir topique à 3 % serait une molécule  efficace.



En conclusion,

il faut retenir que ces molluscums sont des lésions cutanées toujours bénignes et de guérison spontanée au bout de longs mois. Du fait de l’absence de preuves de l’efficacité réelle des traitements de ces lésions cutanées, de nombreux experts dermatologues recommandent, chez les patients immunocompétents, une surveillance vigilante. En cas de molluscums esthétiquement gênants ou de formes extensives, le traitement le plus simple reste le curetage de chaque lésion, une par une, après application d'un anesthésique local.


Dominique LE HOUEZEC


[1] KYRIAKIS K. Case detection rates of molluscum contagiosum in childwood. Pediatr Dermatol, 2007, 24 : 198-199.
[2] VAN DER WOUDEN JC. Intervention for cutaneous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev 7(4) : CD004767 (2009)
[3] TING PT. Therapy of external anogenital warts and molluscum contagiosum : a literature review. Dermatol Ther, 2004, 17 : 68-101.
[4] HUGHES PS. Treatment of molluscum contagiosum with the 585-nm pulsed dye laser. Dermatol Surg, 1998, 24 : 229-230.
[5] BAYERL C. Experience in treating molluscum contagiosum in children with imiquimod 5% cream. Br J Dermatol, 2003, 149 : 25-28.

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