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20 novembre 2012

COMPLIANCE, VOUS AVEZ DIT COMPLIANCE ?


Le mot compliance occupe une place très particulière dans la langue française. Utilisé par les médecins depuis plus de 50 ans et défini dans les dictionnaires médicaux, d’une manière très imparfaite d’ailleurs et qui est la raison de ce texte, il est absent de la plupart des dictionnaires généraux.
Le nouveau Littré 2007, qui est une des rares exceptions au silence des dictionnaires, en donne la définition suivante: "Compliance: n.f., mot d’origine anglo-américaine, action conforme, de "to comply", se conformer) Méd. Application et suivi scrupuleux d’un traitement médical.



Il s’agit donc d’un terme qui pourrait être proche des mots observance ou adhérence et qui vient qualifier ce que fait le malade de la prescription et des conseils du médecin.

Je voudrais essayer de montrer que si l’on veut mieux comprendre ce qui se passe dans la relation médecin-malade, il serait bon de disposer d’un vocabulaire riche et précis. Je crois à contrario que l’absence de clarté et l’absence de précisions témoignent de l’imperfection de la réflexion et des échanges autour de la question de la relation médecin-malade.


Je parlerai de la compliance en signalant l‘excellent article  que Danielle Ofri a écrit dans le "New-York Times": "When the patient is noncompliant" 

Je  parlerai aussi de la relation médecin-malade en signalant la réflexion d’Alexandre Jaunait, "Comment peut-on être paternaliste ? Confiance et consentement dans la relation médecin-patient" (1)

Je signalerai aussi un article important "Four models of the Physician-patient relationship" (2) Emanuel E.J. et Emanuel L. L. décrivent quatre types de relation entre le médecin et le malade: paternaliste, informatif, interprétatif et délibératif. Ils ajoutent qu’il existe un cinquième type, le modèle instrumental qui leur semble  inacceptable. Les auteurs qui travaillent dans un centre anticancéreux à Boston décrivent de façon détaillée les quatre approches différentes lors de la découverte d’une tumeur du sein. Pour ceux qui ne lisent pas l’anglais, l’article des Emanuel  est longuement évoqué dans le livre de Mgr. Elio Sgreccia (préfacé  par le  cardinal Barbarin) Manuel de  bioéthique (3).

Mais je voudrais d’abord affirmer (et démontrer) la pauvreté des définitions données par les dictionnaires médicaux. 

On lit dans le Dictionnaire médical Flammarion 2008 de Serge Kernbaum :

"Compliance. s. f. (symbole C) (angl. compliance). Grandeur analogue à une impédance, correspondant au quotient de l'accroissement de volume (en ml) par l'accroissement de pression (en cmH2O) qui l'a engendré. La compliance mesure l'accroissement de volume dû à une variation de pression de 1 unité, elle renseigne sur la résis­tance à l'expansion du système considéré. C. pulmonaire (abrév. CL) (angl. lung compliance). Expression habituelle de l'élasticité pulmonaire repré­sentant la variation du volume pulmonaire en fonction des variations de la pression transpulmonaire. C'est l'inverse de l'élastance pulmonaire (V.c.m.). La compliance pulmonaire est normalement comprise entre 0,150 et 0,200 l/cmH2O. C. thoracique (angl. thoracic compliance). Quotient de la variation AV du volume thoracique par la varia­tion de pression AP qui lui donne naissance. La somme de la compliance pulmonaire et de la compliance thoracique représente la compliance globale."

En d’autres termes, en 2008 dans un livre édité par Flammarion (qui en 2004 avait édité le livre de Michel Leporrier, cf. ci-dessous), il n’est fait aucune allusion à quelque chose qui serait de  l’ordre de "Application et  suivi scrupuleux d’un traitement médical" (Littré 2007). L’auteur s’en tient à la seule définition technique.

De même, dans le Dictionnaire Garnier-Delamare 2009, rien n’est dit de la dimension relationnelle.

Je n’ai trouvé que deux dictionnaires médicaux évoquant la compliance dans sa dimension relationnelle.

Michel Leporrier, Flammarion médical 2004, qui parle de «docilité »

"Compliance. La compliance est la capacité avec laquelle un organe se laisse distendre : elle exprime la relation entre la variation de volume et la variation de pression. Cette relation est particulièrement utile pour apprécier les propriétés mécaniques des poumons (voir Explorations fonctionnelles respiratoires). De façon imagée, on parle de la compliance d'un sujet pour exprimer la notion de docilité face à des instructions, par exemple une prescription de traitement."

Manuila Dictionnaire médical Masson 2001, qui après avoir donné la définition physiologique écrit "assentiment  du patient au traitement –généralement de longue durée- qui lui a été prescrit et observance rigoureuse des recommandations quand à la poursuite de ce traitement."

J’aimerais parler de la question de la compliance avec ceux qui ont lu Danielle Ofri et les Emanuel (cf. ci-dessus) mais je voudrais faire quelques  remarques à partir des trois définitions disponibles.

Littré parle de "l’application et suivi scrupuleux d’un traitement  médical."

Leporrier parle de "docilité face à des instructions, par exemple une prescription de traitement."

Manuila parle lui aussi, comme Littré, du traitement et n’évoque pas ce que Leporrier nomme des "instructions" et que l’on pourrait aussi appeler conseils ou recommandations.

La compliance concerne-t-elle le seul traitement médicamenteux ou bien s’étend-t-elle à tout ce que le médecin conseille et recommande ?

Si la compliance concerne aussi les recommandations (ne fumez pas, faites au moins une demie-heure de marche par jour, mangez tous les jours des fruits et des légumes…), dans ce cas, Danielle Ofri montre avec beaucoup d’humour  que faire tout ce qu’a dit le médecin. C’est-à-dire être compliant sur tous les points de sa prescription est quasiment  impossible. Elle le fait en citant l’article de John F. Steiner (4), "Rethinking Adherence" qui semble  difficilement  contestable..


Il y a, selon moi, une différence majeure entre deux types de compliance : la compliance dans le domaine du médicament et la compliance envers les "instructions". De cette différence, il faudrait discuter, mais pour discuter, il faut  disposer de mots, il faut savoir ce qu’est la compliance et il faut que la population aussi sache ce qu’est la compliance. Le désordre et le non approfondissement de cette notion entre médecins et le silence de tous les dictionnaires sont des signes avec beaucoup d’autres du désintérêt pour la santé publique.


Il me semble incroyable et en tout cas difficilement acceptable que ni le dictionnaire culturel de la langue  française ni le dictionnaire historique ne mentionnent ce terme. Il aurait été intéressant, sur le plan historique comme sur le plan culturel, d’expliquer et de décrire l’évolution de ce mot. Le fait que les médecins utilisent un mot depuis plus de cinquante ans et que ce mot ne figure pas dans les dictionnaires est une vérité historique qui en dit long sur notre culture.


 Jean-Pierre LELLOUCHE


(1) Alexandre JAUNAIT. "Comment peut-on être paternaliste? Confiance et consentement dans la relation médecin-patient". Raisons politiques 11, 2003. Le corps du libéralisme (volume 1)
(2) Ezekiel J. Emanuel, Linda L. Emanuel, "Four Models of the Physician-Patient Relationship" JAMA. 1992;267(16):2221-2226
(3) Elio SGRECCIA. Manuel de Bioéthique : Les fondements et l'éthique. pages 217-220. Mame-Edifa 2004
(4) John F. STEINER. "Rethinking Adherence". Ann Intern Med.  2012; 157(8):580-585












2 commentaires:

  1. Réagissant à un précédent texte de Lellouche, j’avais écrit : «Je crois que Lellouche dans son texte ne creuse pas assez du côté de la notion de "cas intéressant" et de la "chosification" du malade dans l’idéologie médicale (autrefois ?) dominante.»

    Il me semble que la définition de compliance comme "docilité" témoigne à la fois de la chosification et du paternalisme.

    Les Emanuel qu’il cite posent la question: “What should be the ideal physician-patient relationship?” (quelle serait la relation médecin malade idéale?). Je crois pour ma part qu’une relation idéale passe par un langage clair et partagé.

    Le mot compliance me semble quasi-anecdotique et marginal mais des mots comme migraine, eczéma, tumeur et des quantités d’autres qui n’ont pas toujours la même signification et la même image dans l’esprit de chacun ne devraient pas être utilisés sans précisions, sans nuances, sans aménagements et surtout sans poursuite du dialogue.

    En d’autres termes, lorsqu’un médecin a dit un mot, il n’a pas tout dit, il doit continuer à rester en relation avec le malade et avec ce qui, chez ce malade, a été modifié par ce mot là.

    Et d'ailleurs, selon toute probabilité,une telle attitude n'entraînerait-elle pas une meilleure compliance?


    Sébastien ORTOT

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  2. D'accord sur le fond avec Sébastien ORTOT
    mais je voudrais insister sur un point
    J'ai écrit

    "Il y a, selon moi, une différence majeure entre deux types de compliance : la compliance dans le domaine du médicament et la compliance envers les "instructions". De cette différence, il faudrait discuter,"

    Je crois que quand on prescrit le médicament A ou B 3 fois par jour pendant 10 jours et que l' on a bien expliqué pourquoi; il est normal de souhaiter d' attendre, d' espére, que le malade sera ""docile""" ou compliant.
    Et la non compliance dans ce domaine, compliance qui peut être chiffrée (n' a pris que 20 comprimes alors qu'il était prévu qu'il en prenne 30 )n'est pas de même nature et ne pose pas les mêmes questions à la relation médecin malade que la non pratique de la marche journalière prévue ou que la non observance de tel ou tel conseil en matière d' alimentation

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