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5 janvier 2013

A QUOI SERT LE BCG ?



En matière de vaccination, il est important de distinguer chaque maladie infectieuse et chaque vaccin correspondant.
Il serait erroné de croire qu'une forte immunité de groupe acquise par une vaccination généralisée ou presque serait la "solution finale", unique et magique contre la circulation d'un agent infectieux. La lutte contre la tuberculose et l'utilisation  du vaccin censé la combattre en est un exemple caricatural.



On cite volontiers en exemple l'éradication de la variole comme étant un succès du dogme sacré de la vaccination généralisée. C'est une erreur fondamentale commise par les partisans irréfléchis et absolutistes du tout vaccinal. Comme il l'est clairement expliqué dans un autre article de ce blog, la variole a été vaincue grâce à un isolement des populations touchées associée à une vaccination ciblée en anneaux ("ring vaccination").
  
Un autre exemple caricatural de la faillite de l'immunité de groupe ("herd immunity" ou immunité de troupeau chez nos voisins anglo-saxons) est représenté par celui de la tuberculose et de son vaccin correspondant, le BCG (Bacille Calmette et Guérin du nom des deux médecins français qui ont créé ce vaccin).

Une controverse s'était déjà fait jour après l'étude de l'OMS en double aveugle, BCG (2 souches différentes) contre placebo [1]. Celle-ci avait été réalisée sur une communauté de 260.000 personnes de l'état de Madras en Inde suivies avec un recul de 7 ans 1/2. Aucun effet protecteur du BCG n'avait alors été mis en évidence. Depuis les données épidémiologiques et le recul du temps permettent de mettre en évidence la médiocrité patente de la protection globale conférée par ce vaccin.

Trois techniques de lutte contre la tuberculose existent sur la planète quant à l'utilisation du BCG :


- Ou bien l'on vaccine tous les enfants (à un âge variable), c'est la technique la plus commune, encore utilisée dans de nombreux pays d’Europe (Irlande, Portugal, Grèce, Pologne...), mais surtout les pays d’Asie (Chine, Inde, Japon...), d'Afrique et d’Amérique centrale et du sud (Brésil, Argentine...)


- Ou bien l'on sélectionne certaines populations que l'on pense à risque (enfants de famille ou originaires de régions à forte endémie). C'est ce qui a été choisi par la Suède en 1975, ou nos voisins de Suisse en 1980, en Grande-Bretagne en 2005, après être passés par une phase de vaccination généralisée. 

Politiques vaccinales selon les pays 
vaccination systématique (marron clair,
vaccination ciblée (violet), 
pas de vaccination (orange)
  C'est ce qui a également été fait chez nous en 2007 mais en élargissant les populations dites à risques à certaines régions Françaises (Paris et sa couronne ainsi que la Guyane) sans se préoccuper des conditions socio-économiques des enfants à vacciner (les bébés des quartiers chics de Neuilly seraient donc aussi à risque que ceux des squats de Saint-Ouen).

- Troisième tactique, on a jamais utilisé le BCG ou on ne l'utilise plus ou exceptionnellement. C'est bien sûr le cas des USA, du Canada (sauf pour leur populations natives), l'Australie (sauf pour les populations aborigènes), les Pays-Bas, l'Italie, la Belgique, le Liban...

Quels sont les résultats de ces diverses techniques en terme d'incidence ?


Rappelons préalablement pour les nuls en épidémiologie que l'incidence annuelle d'une affection est le nombre de nouveaux cas pour 100.000 habitants et par année. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé pour l'année 2013 à 9,0 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose, soit 122 cas pour 100 000 habitants. C’est en Afrique que les taux d’incidence estimés sont les plus élevés, 280 pour 100.000 en raison notamment de l’impact de la prévalence importante de l’infection à VIH. Le nombre de décès dus à la tuberculose est estimé dans le monde à 1,5 millions dont 360.000 chez des personnes ayant une infection à VIH.

- En France, après une ère de vaccination généralisée et au moment du passage à la vaccination sélective (juillet 2007), l'incidence était de 7,6/100.000 habitants en 2007 pour une couverture vaccinale estimée à 78% cette année là.

- En Irlande, où les conditions socio-économique paraissent similaires à celles de notre pays, cette incidence est plus élevée, 9/100.000 pour l'année 2009 alors que pourtant le taux de vaccination y est très élevé, 94%, avec des bébés qui sont vaccinés dès la naissance.

- En Suède l'incidence est équivalente à la nôtre, 6/100.000 en 2009, avec un taux de couverture vaccinale qui n'est seulement de 18% et une vaccination ciblée sur les seules populations immigrées de pays endémiques.

- Aux USA où l'on ne connait pas le BCG, on fait pourtant mieux avec une incidence à 4/100.000 habitants.

Figure 2 - Taux d’incidence estimés de tuberculose pour 100 000, OMS, 2013
Incidence mondiale de la tuberculose (OMS 2013)
- Dans certains pays où le taux de vaccination est très fort mais les conditions sanitaires médiocres et les conditions socio-économiques très moyennes voire insuffisantes, l'efficacité du BCG parait bien problématique. Par exemple, le Brésil connait une incidence de 45 cas/100.000 habitants par an alors que le taux de couverture vaccinale estimée en 2002 serait de 99% avec des enfants vaccinés à la naissance. 


  La palme de "l'effet placebo" du BCG revient à l'Afrique du Sud avec un taux d'incidence de 971 (en comptant parmi eux, comme pour les autres pays,  les cas d'infections chez les personnes porteuses du HIV) pour une couverture vaccinale à 90,5% en 2006.


Que peut-on en tirer comme enseignements ?


Incidence de la tuberculose en FRANCE
(1990-2012) données CNAM
1 - Que la fameuse "couverture vaccinale" soit nulle ou quasi totale, cela n'influence visiblement pas la prévention de la maladie tuberculeuse. 

L'historique du BCG en France illustre parfaitement ce fait. L'arrêt de la production du vaccin Monovax
à multipointes (dont l'efficacité n'avait d'ailleurs jamais été testée) a été la première étape de la désescalade vaccinale, fin 2005. La levée de l'obligation vaccinale en France (juillet 2007) avec recommandations de ne plus réaliser le BCG que dans certaines régions (Ile de France, Guyanne) a été la seconde reculade.
On s’aperçoit sur la courbe évolutive de l'incidence globale annuelle des nouveaux cas de tuberculose dans notre pays que ces deux événements vaccinaux n'ont rien modifié à la décroissance régulière de ce paramètre, et ceci malgré l'arrivée notable d'immigrés venus de pays à risque plus important de tuberculose (Europe de l'est, Afrique noire, proche-Orient). 




2 - Que le vaccin de messieurs Calmette et Guérin est donc un vaccin sûrement très imparfait et donnant une protection illusoire à long terme lorsque l'on compare deux populations de niveau de vie similaire et qui ont adopté des techniques vaccinales totalement différentes.



Que faut-il ne pas oublier à propos de la maladie tuberculeuse ?


La tuberculose est une maladie infectieuse qui affecte avant tout les poumons, due au bacille de Koch ou Mycobacterium tuberculosis. Parmi les symptômes courants de la tuberculose pulmonaire, on retrouve donc une toux chronique avec souvent une expectoration teintée de sang, essoufflement et douleur thoracique, ainsi que fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids et fatigue.

- Après avoir été exposées au bacille de la tuberculose, un certain nombre de personnes vont être infectées et environ 10 % d’entre elles vont secondairement développer la maladie, dont une grande partie dans les premières années suivant l'infection. Il y a donc une distinction entre infection tuberculeuse et maladie tuberculeuse. La personne avec une infection tuberculeuse ne présente pas de signes cliniques,  n’est pas contagieuse et représente des formes latentes de tuberculose qui peuvent guérir ou se réactiver des années plus tard 

- Elle se propage d’une personne à l’autre en respirant le même air où sont disséminés les bacilles rejetés par les quintes de toux, les éternuements , voire la parole du sujet contaminateur. La vie en milieu confiné est donc un facteur favorisant. On considère qu'une personne contagieuse non traitée contamine en moyenne 15 à 20 personnes sur une année.

The figure shows the number and rate of tuberculosis (TB) cases among U.S.-born and foreign-born persons, by year, in the United States during 1993-2010. Among U.S.-born persons, the number and rate of TB cases declined in 2010. The 4,378 TB cases in U.S.-born persons (39.5% of all cases in persons with known national origin) were a 3.7% decrease compared with 2009, and a 74.9% decrease compared with 1993.
CDC: Nombre annuel de tuberculose aux USA (1993-2010) et
incidence annuelle.Comparaison entre les populations nées aux USA
 (bleu foncé et tirets bleus) et les populations immigrées
(bleu clair et pointillé bleu clair)
Durant les deux grandes guerres, la tuberculose était considérée comme un énorme fléau et tuait environ une personne sur quatre. Elle est favorisée par les conditions de vie particulièrement défavorables pour la santé tels que la migration, la surpopulation, la détention en milieu carcéral et la marginalisation sociale avec son cortège de pauvreté, dénutrition, manque d'hygiène et de soins médicaux. Les données épidémiologiques recueillies au USA sont très explicites sur ce point [2]. Même en l'absence de BCG, l'incidence globale de la tuberculose y diminue au fil des années, chiffrée à 3,6/100.000 habitants en 2010. Cependant, il existe un différentiel de 11 entre ce taux de la population immigrée et la population née aux Etats-Unis. Un facteur ethnique est aussi remarquable avec une incidence de 22,5 /100.000 dans la population asiatique. Des différences notables existent également selon les différents Etats allant de 0,6 dans l'état du Maine à 8,8/100.000 à Hawaï.

- Le risque de développer une tuberculose maladie à la suite d’une infection tuberculeuse est également plus important chez les enfants et les personnes immunodéprimées. L'immunodépression déclenché par le SIDA est en particulier très favorable au développement d'une tuberculose maladie. Les personnes co-infectées par la tuberculose et le VIH sont environ 30 fois plus susceptibles de contracter une tuberculose active 

- En Europe, la tuberculose  touche plus fréquemment les jeunes adultes de la partie orientale de l’Europe ainsi que les migrants et les personnes âgées des pays de la partie occidentale. En Europe occidentale, environ 40 % des enfants contractant la tuberculose sont âgés de moins de cinq ans, avec un diagnostic souvent plus délicat à cet âge, surtout si un BCG antérieur rend difficilement interprétable les test cutanés tuberculiniques.

- La tuberculose maladie nécessite un traitement associant au départ quatre antibiotiques puis deux en fin de traitement pour une durée habituelle de 6 mois. La poursuite à son terme pose souvent un problème du fait du manque d’assiduité de personnes en difficultés ou du fait des effets secondaires de certains produits. Ceci est un facteur bien sur de rechute et d'apparition de bacilles de Kock multi-résistants.



Et donc que les meilleurs moyens de lutte contre la tuberculose reposent avant tout sur:




- L'amélioration des conditions sanitaires (accès à l'eau courante en particulier), de nutrition et d'hébergement des populations défavorisées.

- Le dépistage en particulier dans les populations à risque de l'infection qui peut être latente. Mais dont le test cutané de dépistage, l'IDR (Intradermoréaction par Tubertest), est malheureusement faussé par la pratique préalable d'un BCG qui positive ce test et en rend l'interprétation souvent délicate.

- Le traitement antibiotique correct et suffisamment prolongé des tuberculoses latentes et patentes associé à un dépistage exhaustif des cas contacts proches. L'OMS propose pour cela l'application de la stratégie "DOTS " (directly observed treatment, short-course). Une meilleur observance du traitement durant toute sa durée peut être aidée par le contrôle de la prise effective des antibiotiques et du respect de la durée totale du traitement qui a été raccourci à 6 mois dans les formes habituelles. 


C'est ce que préconisait déjà en France la Pr. d'épidémiologie Elisabeth BOUVET, lorsqu'elle écrivait en 2003: " En dehors des coûts considérables engendrés par la vaccination (coût du vaccin lui-même et surtout coût en personnel et en organisation) et par les tests tuberculiniques post-vaccinaux, le BCG présente d’autres inconvénients. Il donne l’illusion que tout est fait pour prévenir la tuberculose en France quand la population est vaccinée par le BCG. Il conforte dans l’inconscient collectif des populations l’idée que le problème de la tuberculose est résolu puisque la vaccination par le BCG est généralisée... On peut espérer que l’abandon de la vaccination généralisée permettra d’impulser une attitude active de lutte contre la tuberculose par des interventions de terrain ayant pour objectif le dépistage des cas d’infection et leur traitement afin d’éviter la survenue de nouveaux cas de tuberculose contagieuse" [3]

Pour les épidémiologistes en herbe que cela intéresse, on retrouve tous ces renseignements précis et détaillés sur le site du "BCG World Atlas" dont la vidéo ci-dessus est extraite. Ce site a été mis en place par des médecins de l'université canadienne de Mac Gill avec des fonds de l'agence de santé publique du Canada. La méthodologie utilisée est détaillée [4] sur le site de la revue indépendante de tout conflits d’intérêts PLoS medicine.


Dominique LE HOUEZEC


1. Trial of BCG vaccine in South India for tuberculosis prevention, first report. Bulletin of the WHO. 1979. 57(5) : 819-827
2. CDC. Trends in Tuberculosis - United States, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) March 25, 2011 / 60(11);333-337
3. Bouvet E. Lutte contre la tuberculose : faut-il changer de politique ? BEH N°10/11 2003
4. Zwerrling A, Behr MA, Verma A, Brewer TF, Menzies D et aL. (2011) The BCG atlas : database  of globalBCG vaccinations policies and practices. Plos Med. 8 (3): e1001012

5 commentaires:

  1. Je suis d’accord avec tout ce qui est dit sur le BCG et la tuberculose.

    Je voudrais y ajouter un témoignage et une réflexion.

    Dans les années 1970, j’avais remarqué que le BCG était systématique en France alors qu’il était presque inconnu aux USA.

    J’avais par ailleurs remarqué que, alors que les livres de pédiatrie et de pathologie infectieuse présentaient le BCG comme une arme extraordinaire, les livres de pneumologie et de phtisiologie d’adulte insistaient davantage sur le dépistage et le traitement.

    J’avais donc ressenti que le discours officiel dominant était problématique mais à l’époque ce que tu écris était considéré comme insupportable et ne pouvait pas être énoncé calmement comme tu le fais.

    Par ailleurs, dans ces années on confondait protection contre la tuberculose et positivité des réactions cutanées à la tuberculine. Autrement dit, après avoir fait le BCG, on vérifiait que les réactions à la tuberculine étaient devenues positives et on croyait alors que cette positivité signifiait que la personne vaccinée était protégée. Ensuite, on vérifiait année après année que les réactions cutanées à la tuberculine étaient toujours positives. Si elles étaient positives, on concluait que la personne était toujours protégée. En revanche, si la réaction devenait négative, on en concluait que la personne n’était plus protégée et qu’elle devait être revaccinée.

    Ces pratiques étaient absolument sans fondement. Elles témoignaient de beaucoup d’ignorance et de confusion. Mais elles étaient la règle, elles étaient la routine.Et on pourrait trouver de nombreux carnets de santé qui montreraient ces contrôles de cuti répétés 10 ou 20 fois au cours de l’enfance et ces BCG répétés 3,4 ou 5 fois.

    Aujourd’hui, ce que tu écris est reconnu de tous. Mais c’est reconnu à regret, dans le genre "oui c’est vrai, mais ce sont des temps révolus, parlons d’autre chose". Or je crois qu’il est essentiel de décrire ce qui a été et d’essayer de réfléchir aux facteurs qui ont conduit à ces erreurs massives et prolongées.

    Jean-Pierre LELLOUCHE

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  2. Il me semble tout à fait essentiel de dire que le BCG est un vaccin très moyen et de rappeler que pendant des années il a été utilisé comme s’il était l’arme absolue. De nombreuses générations de médecins ont cru que quand ils faisaient le BCG, ils faisaient par la même disparaître le risque de tuberculose.

    Je crois que si les médecins ont très longtemps adopté cette attitude, c’est parce que la tuberculose est une maladie qui ne peut être prévenue que par des actions de santé publique organisées et cohérentes. La France, comme beaucoup d’autres pays, n’ayant pas de politique de santé, les médecins ont fait ce qu’ils pouvaient faire (vacciner) et ont souhaité que ça marche, ont rêvé que ça marchait, ont croisé les bras pour que ça marche et ont donné la parole à ceux qui disaient que ça marche et ont fait taire ceux qui se posaient des questions sur l’efficacité de cette vaccination.

    Jean FIORENTINO

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  3. On ne peut que souligner la désinformation qui a entouré la pratique (obligatoire) du BCG dans notre pays comme le rappelle justement JP. LELLOUCHE.

    Le caractère incontournable du sacro-saint BCG qu'il fallait se dépêcher de réaliser dès la Maternité ou tout du moins dans le premier mois de vie était appuyé par la pratique rituelle de tests tuberculiniques également obligatoires (circulaire du 19 avril 1972). Ces tests n'avait pas tellement pour but de dépister des infections tuberculeuses que de "contrôler les réactions des sujets vaccinés" comme on peut le lire dans le premier "Guide des vaccinations" (édition 1994 écrit sous la direction des Pr Pierre BEGUE et JF. GIRARD). Ce test était mis en exergue comme preuve visible de l’efficacité protectrice du vaccin comme on peut le peut le lire toujours dans le même opuscule "L'existence et la taille d'une cicatrice ainsi que l'importance de l'allergie tuberculinique post-vaccinale sont des arguments indirects de bonne qualité de protection individuelle". Il s'agit là d'une affirmation purement gratuite d'une foi inébranlable dans le rôle du BCG alors qu'aucune étude n'avait prouvée ce lien de cause à effet. Mais on avait là un fait palpable, visible et mesurable qui permettait de se rassurer sur ce BCG qui "avait pris" disaient tous les médecins (comme si l'on parlait d'une recette réussie).

    Malheur aux enfants réfractaires (encore appelés savamment "anergiques") dont les tests tuberculiniques restaient négatfs. Ils devaient être revaccinés : "Une réaction négative à un test effectué par intradermo-réaction doit conduire à la revaccination. La loi n'impose cependant pas plus de trois revacccinations" nous assurent les "guideurs vaccinaux" de 1994.

    Il faut également se souvenir que si un nombre notable d'enfants restaient avec des tests tuberculiniques peu palpables, ceci était peut-être dû à la vogue du BCG par bague à multipuncture (commercialisé par le laboratoire Mérieux sous le nom de MONOVAX, mode qui avait été lancée pour palier à la difficulté technique de réalisation d'un vaccin strictement intradermique chez un nourrisson à la peau fine et qui bouge tout le temps... Ce vaccin qui est resté franco-français a été commercialisé sans aucune preuve de sa fiabilité et en totale opposition des recommandations de l'OMS qui a toujours préconisé la réalisation d'un vaccin intradermique quelque soit l'âge de l’enfant. Si son avantage en était la rapidité et la facilité d’utilisation, l’inconvénient incontestable en était sa présentation sous une forme liquide reconstituée, présentation dont la durée de validité était assez aléatoire (théoriquement d'un mois). Le caractère douteux de la fiabilité de ce gadget du laboratoire français est d'ailleurs sous-entendu dans le même Guide 1994 où l'on peut lire que "des études d'hypersensibilité retardée induite par cette technique vaccinale et ce vaccin sont actuellement réalisées"... C'est à dire que ce vaccin a pu être mis sur le marché français sans qu'aucune preuve d'un efficacité quelconque n'ait été exigée. C'est ce que l'on appelle la préférence française ou du patriotisme vaccinal mal placé.

    Dominique LE HOUEZEC

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  4. ORTOT Sébastien11 janvier 2013 à 15:49

    La tuberculose est une maladie qui touche les plus pauvres, ceux qui sont mal logés, mal nourris.

    Il y a beaucoup d’immigrés et beaucoup plus encore d’immigrés clandestins qui vivent dans des conditions de grande précarité. Lorsqu’ils sont malades et ils le sont plus souvent et plus gravement que la population générale, ils ne consultent pas ou tard et ils ne se soignent pas.

    Dire cela ce n’est pas adopter une position d’extrême droite et prôner l’exclusion et la reconduite à la frontière. C’est simplement énoncer une réalité à laquelle nous sommes confrontés dans les pays riches accueillant des immigrés.

    Ceci est par exemple le cas aux USA comme on le lit dans la publication "Childhood Tuberculosis: A Preventable Disease Not Being Prevented" A.T.CRUZ, A. M. MANDALAKAS and J.R. STARKE (accessible sur le lien http://pediatrics.aappublications.org/content/130/6/e1672.full). On y apprend que “Two-thirds of US-born children with TB had at least one foreign-born parent.” (Deux tiers des enfants nés aux USA et ayant la tuberculose ont au moins un parent né à l’étranger).

    Les auteurs constatant l’importance des cas aux USA en relation avec des cas de tuberculose dans d’autres pays et pensent que la lutte contre la tuberculose aux USA devrait se faire aussi en luttant contre la tuberculose dans les pays dont sont originaires beaucoup de cas. Cette lutte contre les tuberculoses venant de l’extérieur est d’autant plus importante que "“Mycobacterium tuberculosis isolates from foreign-born children with foreign-born parents were resistant to isoniazid, and 8% were multidrug-resistant, as compared with 6% and 0.4%, respectively, for all US-born TB cases.10" ( Le BK venant de l’étranger est résistant à l’isoniazide et résistant dans 8% des cas à de nombreuses drogues, alors que pour l’ ensemble des cas de tuberculose la résistance à l’isoniazide est de 6% des cas et les BK multirésistants sont 0.4%)

    Sébastien ORTOT

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  5. GUENNEBAUD Bernard12 décembre 2015 à 16:40

    En France, pendant des décennies, les parents ont reçu des courriers du genre "l'immunité de votre enfant contre la tuberculose sera testée mardi prochain à l'école" alors qu'aucun labo de recherche sur la tuberculose ne savait le faire, ce qui est un obstacle considérable pour la recherche d'un meilleur vaccin entre-autres.
    Cette plaisanterie n'a été abandonnée dans notre pays qu'en 2004. Pourtant, l'OMS recommandait, dans un REH d’août 1995, de limiter le nombre de BCG à 1 par individu et de renoncer aux tests post-BCG.
    Dans les années 30, Watson conduisit en Angleterre une expérience démontrant que, sur les bovins, le virage du test tuberculinique ne pouvait être associé à une immunité : les bovins étaient vaccinés avec des BK tués provoquant le virage du test puis éprouvés avec des BK vivants. Les vaccinés à test positif se comportaient comme les témoins.
    Chez l'homme, deux grandes enquêtes de 20 ans chacune conduisirent à la même absence d'association entre virage du test et immunité. Celle du Medical research council fut publiée en 1970 et celle de l'Institut Pasteur de Lille en 1973.
    On ne peut que constater le gâchis.

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